Čitanje izveštaja: Ministar "okruglo", Krugolina "na ćoše"

Nakon ministra i novinara, i Krugolina je došla u posed famoznog "Izveštaja komisije o vanrednoj proveri kvaliteta stručnog rada tokom lečenja deteta Tešić Natalije". Zanimljivo štivo. Potpuno ostajući dosledni onome što je profesor Škulić nazvao "okruglo pa na ćoše", članovi stručne komisije iznedrili su dokument koji može da se čita kako ti duša želi.

S ozbirom da je ministar rešio taj izveštaj pročitati "okruglo", te ga kao takvog prepričati javnosti, red je da neko sad isto pročita i prepriča "na ćoše". Ko će? Evo, zaludna Krugolina će. Za početak, da se podsetimo kako je izveštaj prepričao ministar, i da vas upoznam s tim kako bi ga prepričala Krugolina:

Ministar okruglo:

Inspekcijski nadzor i vanredna provera kvaliteta stručnog rada u Domu zdravlja Novi Beograd i u Univerzitetskoj dečjoj klinici konstatovali su poštovanje predviđenih stručnih procedura tokom postavljanja dijagnoze i lečenja preminule devojčice N.T. Konstatovani su ozbiljni propusti u medicinskoj dokumentaciji Doma zdravlja Novi Beograd.

Krugolina na ćoše:

Vanredna provera kvaliteta stručnog rada u Domu zdravlja Novi Beograd i u Univerzitetskoj dečjoj klinici konstatovali su NEPOŠTOVANJE predviđenih stručnih procedura tokom postavljanja dijagnoze i lečenja preminule devojčice N.T. Konstatovani su ozbiljni propusti u medicinskoj dokumentaciji U OBE USTANOVE.

Ministar je prepričao šta je prepričao, a kada je od njega traženo da objasni kako je to zaključio, nestao je u vidu lastinog repa. Krugolina nema nameru da sledi ministrov primer, već će detaljno obrazložiti zašto izveštaj prepričava tako kako ga prepričava.

Da bi se stvar bolje pratila, dobro je imati na umu da postoje tri različite vrste medicinske dokumentacije s kojima se u izveštaju barata:

- rukom pisana medicinska dokumentacija pregleda (zdravstveni karton)
- elektronska dokumentacija pregleda
- elektronska dokumentacija laboratorije

Iznad svega, potrebno je sve vreme na umu imati sadržaj tačke 4. dela naslovljenog kao "Zaključak" u pomenutom izveštaju, a koji glasi:

"U skladu sa opšte usvojenim pravilima dijagnostički postupak kod febrilne dece uzrasta 3-36 meseci, pored detaljnog kliničkog pregleda uključuje i određivanje ukupnog broja leukocita i apsolutnog broja neutrofila u krvi, kao i pregled sedimenta urina."

(Pitanje za nekog medicinski stručnog: jel' im ovo "apsolutnog broja neutrofila u krvi" u stvari šifra za "leukocitarnu formulu", tj. da li je te neutrofile moguće prebrojati bez leukocitarne formule?)

***

Uvod izveštaja kaže:

"Komisija je izvršila pregled medicinske dokumentacije i izvršila uvid u informacije o inspekcijskim nadzorima, obavila razgovor i uzela pismene izjave učesnika u lečenju i izvršila nadzor ustanova, posle čega je utvrdila sledeće:"

Komentar:

Ovo naprosto nije tačno! Stručna komisija jednostavno NIJE uzela izjave od majke i bake Natalije Tešić. Ni inspekcija NIJE uzela izjavu od majke i bake Natalije Tešić. Jedino je policija uzimala neke podatke, ali nije sastavila nikakve izjave u pisanoj formi, niti su članovi porodice Tešić potpisali bilo kakve pisane izjave. Ostaje nejasno da li su članovi stručne komisije dobili policijske beleške na uvid ili ne. Međutim, čak i da su ih dobili - oni ih u izveštaju apsolutno ne koriste i nijednog jedinog trenutka ne citiraju ništa od informacija koje su lekarima tokom lečenja Natalije davale njena majka i baka.

***

1. pregled

Izveštaj kaže:

"Tešić Natalija, dete uzrasta 15,5 meseci pregledana je 11.05.2009. god. u 11,18 h zbog povišene telesne temperature do 39 C koja se pojavila istog dana u jutarnjim časovima. Pregled je obavila dr Zagorka Radović-Krstić, specijalista pedijatrije. Osim razdražljivosti deteta u kliničkom nalazu nisu utvrđena značajnija odstupanja. U kompjuterskoj evidenciji pregleda stoji da su meningealni znaci bili negativni, što nije evidentirano i u zdravstvenom kartonu. Laboratorijski je utvrđeno da je broj leukocita 6,8 x 10 na 9/l i ova analiza je dostavljena lekaru. U kompjuterskoj evidenciji laboratorije postoji i nalaz koji ukazuje na normalnu crvenu lozu kao i normalan broj trombocita. U skladu s ustaljenom praksom u D.Z. Novi Beograd, ovaj deo hematološkog pregleda, koji nije bio zahtevan, nije ni dostavljen ordinirajućem lekaru."

Pitanja i komentari:

1) Ko unosi podatke u "kompjutersku evidenciju pregleda"? Na osnovu čega, to jest da li se prosto prekucava ono što piše u kartonu, ili se upisuju podaci "po sećanju"? Postoji li propisani rok u kome se, od trenutka pregleda, isti mora evidentirati u kompjuteru?

2) Ko unosi podatke u "kompjutersku evidenciju laboratorije"? Na osnovu čega, to jest da li se prosto prekucava nešto što piše na nekom papiru, ili automatski ubacuje mašina koja analizira krv, ili postoji neki treći način? Postoji li propisani rok u kome se, od trenutka analize, rezultat iste mora evidentirati u kompjuteru?

3) Koji su to "meningealni znaci" za dete uzrasta 16 meseci, a koji su bili negativni? Kako je taj pregled obavljen, kad ga se majka ne seća, tj. majka tvrdi da su detetu samo poslušana pluća i pogledano grlo? Da li su rađeni Keringov test i Brudzinski test (savijanje glavice i podizanje nogu, radi provere ukočenosti vrata), koji se inače sprovode kod dece starije od godinu dana? Da li ovi testovi predstavljaju deo stručne procedure prilikom provere meningealnih znakova?

4) Zašto u "u kompjuterskoj evidenciji laboratorije" postoje podaci o "crvenoj lozi" i trombocitima, kada to dr Radović-Krstić uopšte nije tražila da se analizira? Zašto se to onda uopšte radilo? I - kada se radilo? Da li prilikom traženog prebrojavanja leukocita, ili naknadno, iz drugog puta?

5) Koliko se ja razumem u pretraživanje rečnika, biti febrilan znači imati temperaturu. Ako se u tački 4. "Zaključka" ovog izveštaja kaže: "U skladu sa opšte usvojenim pravilima dijagnostički postupak kod febrilne dece uzrasta 3-36 meseci, pored detaljnog kliničkog pregleda uključuje i određivanje ukupnog broja leukocita i apsolutnog broja neutrofila u krvi, kao i pregled sedimenta urina", očekivali bismo da na prvom pregledu, na kome je Natalija bila febrilna, sve te procedure budu sprovedene, jel-tako-tako-je. Da li je dr Radović - Krstić tražila apsolutni broj neutrofila u krvi i pregled sedimenta urina? Nije. Dakle, da li je dr Radović - Krstić ispoštovala propisane stručne procedure, tj. dijagnostički postupak? Nije. Činjenica da je laboratorija (ako je?) na svoju ruku uradila nešto ekstra što možda jeste deo predviđene procedure, ne može da potre činjenicu da dr Radović-Krstić to nije tražila, pa i da o tome nije bila obaveštena. Dakle, sadržaj onoga što se nalazi u "elektronskoj dokumentaciji laboratorije" ne može da se uzima kao dokaz da je dr Radović-Krstić ispoštovala procedure, jer ona to nije uradila. Jedino za šta to može da se koristi jeste da se post-mortum na osnovu toga vežba specifična forma retro-medicinskog-bajanja i svodi se na retro-prognozu odgovora na pitanje: Da li bi dalji tok lečenja, i ishod tog lečenja bili isti da je dr Radović-Krstić naručila i videla te analize? Da ponovim, dakle, zaključak još jednom: Shodno podacima iz izveštaja vanrednog stručnog nadzora, dr Zagorka Radović-Krstić nije ispoštovala predviđene stručne procedure, zato što je od tri propisane procedure, ispoštovala samo jednu.

6) Pitanje za nekog medicinski stručnog: Šta podrazumeva "detaljni klinički pregled"?

7) Jel piše negde šta je majka rekla lekarki kad je dovela dete? Ako piše - šta piše? Ako ne piše - zašto ne piše?

***

2. pregled:

Izveštaj kaže:

"Naredni pregled deteta 13.05.2009. god. u 13,11 časova, pošto je proteklo više od 48h, obavila je dr Lidija Manić, specijalista pedijatrije. Razlog za obraćanje lekaru bio je održavanje povišene telesne temperature koja je dostizala 40 C. Kliničkim pregledom je utvrđena hiperemija ždrela, nad plućima su auskultovani obostrano vlažni šušnjevi. Tokom pregleda dete je bilo razdražljivo. U kompjuterskoj evidenciji pregleda stoji da su meningealni znaci bili negativni, što kao i prilikom prethodnog pregleda nije bilo evidentirano u zdravstvenom kartonu. Kao hitna analiza zatraženo je određivanje broja leukocita, koji je iznosio 9,8x10 na 9/l. Nalaz je istog dana oko 16h donela majka deteta. U elektronskoj laboratorijskoj arhivi postoji i nalaz leukocitne formule koji je u potpunosti uredan, odnosno odgovara uzrastu deteta. Takođe, postoje nalazi koji ukazuju na blažu anemiju uz normalan broj trombocita. Na osnovu kliničkog nalaza i broja leukocita ponovo je postavljena dijagnoza virusne infekcije, preporučeno je napajanje deteta uz mere za snižavanje povišene telesne temperature. Majci je rečeno da se u slučaju bilo kakvog pogoršanja dete ponovo donese na kontrolni pregled."

Pitanja i komentari:

1) Ponavljam pitanja o načinu unosa podataka u elektronsku dokumentaciju pregleda, i elektronsku dokumentaciju laboratorije.

2) Dijagnoza je (dakle - lepo piše!) postavljena na osnovu "kliničkog nalaza" i "broja leukocita". Uprkos tome što predviđena stručna procedura zahteva i prebrojavanje neutrofila i analizu sedimentacije urina. To dr Manić niti je tražila, niti je o ekstra analizama koje je kompjuter u laboratoriji zabeležio ikada obaveštena. Da li je, dakle, dr Lidija Manić ispoštovala predviđene stručne procedure? Nije. Da ponovim, dakle, zaključak još jednom: Shodno podacima iz izveštaja vanrednog stručnog nadzora, dr Lidija Manić nije ispoštovala predviđene stručne procedure, zato što je od tri propisane procedure ispoštovala samo jednu.

3) Koji su to "meningealni znaci" za dete uzrasta 16 meseci, a koji su bili negativni? Kako je taj pregled obavljen, kad ga se majka ne seća, tj. majka tvrdi da su detetu samo poslušana pluća i pogledano grlo?

4) Odakle se u "elektronskoj laboratorijskoj arhivi" pojavio "nalaz leukocitarne formule koji je uredan"? Dr Manić to nije tražila, pa se stoga postavlja pitanje zašto je rađena? I - kada je rađena? Da li prilikom traženog prebrojavanja leukocita, ili naknadno, iz drugog puta?

5) Da naglasim još jednom - to što je u elektronskoj dokumentaciji laboratorije zabeleženo nešto što niko nije ni tražio ni video, a što se gleda tek post-mortum, ne može da pobije činjenicu da dr Lidija Manić nije ispoštovala predviđene stručne procedure. To može biti zanimljivo samo za post-mortum retro-medicinsko-bajanje.

6) Pitanje za nekog medicinski stručnog: Šta im dođe ovo "nalazi ukazuju na blažu anemiju uz normalan broj trombocita"? Na šta to ukazuje? Mislim, da ne ukazuje na nešto, ne bi trošili papir da to pominju, jel?

7) Zašto se ne navode podaci iz leukocitarne formule koja postoji samo u elektronskoj formi i koju dr Manić nije ni videla? Mislim, broj leukocita se uredno daje, a ostale stvari - te neutrofile, na primer, koji su tako važni - ne daje. Samo se kaže da je nalaz uredan. Mislim, ako je to prihvatljivo, pa onda je i za broj leukocita moglo da se kaže "nalaz je uredan". Dajte sve podatke, nemojte da škrtarite, nije vam valjda žao papira i mastila?!

8) Jel piše negde šta je majka rekla lekarki kad je dovela dete? Ako piše - šta piše? Ako ne piše - zašto ne piše? Recimo, majka tvrdi da je na ovom drugom pregledu lekarki rekla da dete povraća sve što u usta stavi, i to u mlazu. Koliko se ja razumem u googlovanje, to je jedan od simptoma meningitisa.

***

3. pregled

Izveštaj kaže:

"Sledećeg dana, 14.05.2009. god. u 17,32 (28h od predhodnog pregleda) dete je pregledala dr Tatjana Ilić, specijalista pedijatar koja je zbog održavanja povišene telesne temperature između 37,8 i 40 C, adinamije, pospanosti i izmene opšteg stanja, kao i nalaza anizokorije uputila dete u Univerzitetsku dečiju kliniku na bolničko lečenje. Prema proceni dr Tatjane Ilić da stanje deteta dopušta transport kolima roditelja, doktorka se nije opredelila za angažovanje vozila Službe za hitnu medicinsku pomoć. Ovakvu odluku obrazlaže procenom da će transport kolima roditelja biti brže realizovan."

Pitanja i komentari:

1) Pitanje za nekog medicinski stručnog: Šta im dođe ovo "nalaz anizokorije"? Šta je to i kako ga nalaze?

***

Tačka 1 "Mišljenja" kaže:

"Dijagnostički i terapijski postupci učinjeni u Domu zdravlja Novi Beograd u konkretnom slučaju su bili u skladu sa pravilima postupanja sa febrilnim detetom uzrasta 3 do 36 meseci. Klinički nalaz, kao i broj leukocita registrovan u dva navrata, a takođe i leukocitarna formula urađena prilikom drugog pregleda obavljenog 13.05.2008. god. nisu ukazivali na mogućnost bakterijske infekcije, a naročito ne na pneumokokusnu etiologiju kada bi se očekivala izražena leukocitoza. Činjenica da istovremeno nije urađen i pregled urina predstavlja odstupanje od standardnog dijagnostičkog postupka, što u slučaju infekcije pneumokokusom nema značaja za dalju dijagnostiku i terapiju, niti uticaja na tok i krajni ishod bolesti."

Pitanja i komentari:

1) Prof. dr Borisave Jankoviću, i doc. dr Predraže Miniću - uz svo dužno poštovanje - moram da vas pitam kako možete sami sebi da uskačete u usta? Kako su to u jednoj rečenici "dijagnostički i terapijski postupci" bili u skladu s pravilima postupanja s febrilnim detetom, kad sami kažete: "Činjenica da istovremeno nije urađen i pregled urina predstavlja odstupanje od standardnog dijagnostičkog postupka", i kad opis za postupanje s febrilnim detetom koji dajete u tački 4. "Zaključka" nikako ne odgovara opisu postupanja dr Zagorke Radović-Krstić i dr Lidije Minić s febrilnim detetom Natalijom Tešić, na prva dva pregleda u DZ "Novi Beograd", blok 44, a koji dajete u tačkama A1 i A2 svog izveštaja? Jel' to da bi ministar mogao da izvuče jedan deo za svoje "okruglo", a Krugolina drugi deo za svoje "na ćoše"?

2) Kakve veze ima nalaz leukocitarne formule s drugog pregleda s tim da li je dr Lidija Minić poštovala stručne procedure? Da li je ona tražila te analize? Nije. Da li je ona videla rezultate te analize? Nije. Naravno da vi možete te analize sad da koristite za retro-medicinsko-bajanje u pokušajima da saznate da li bi dr Radović-Krstić i dr Manić dale istu dijagnozu da su te rezultate videle, ali činjenica je da one te rezultate nisu ni naručile, ni videle. Meni se sve čini da vi hoćete da kažete da, čak i da su poštovane procedure, ishod lečenja Natalije Tešić bi bio isti. Ali, vi to ne kažete tako, i to vam zameram. Način na koji ste to pokušali da kažete dovodi u zabludu i zamagljuje činjenicu da su dr Radović-Krstić i dr Lidija Manić napravile propust u dijagnostičkom postupku, i da nisu poštovale stručne procedure, zato što su od tri propisane procedure ispoštovale samo jednu.

***

Tačka 2 "Mišljenja" kaže:

"Komisija je utvrdila nedostatke u vođenju medicinske dokumentacije u Domu zdravlja Novi Beograd, koji se odnose na razliku u kliničkim nalazima upisivanim u zdravstveni karton i elektronsku evidenciju. Takođe je utvrđeno i neadekvatno dostavljanje laboratorijskih nalaza što se pre svega ogledalo u nepodudaranju datuma izvršenog pregleda i planirane laboratorijske analize. Praksa da se ordinirajućem lekaru dostavi samo onaj deo laboratorijskog nalaza koji je zahtevan, a ne i kompletan rezultat izvršene analize, takođe se ne može smatrati ispravnom."

Pitanja i komentari:

1) Ako se datumi izvršenog pregleda i planirane laboratorijske analize ne podudaraju, čemu uopšte pominjanje ovih rezultata u prilog "pranja" postupaka dr Manić? Da ova analiza nije rađena istovremeno kad i brojanje leukocita koje je ona zahtevala, to je jasno. Ono što nije jasno jeste zašto je naknadno rađena leukocitarna formula? Kad već nije rađena dijagnoze radi, zar se naknadno radi samo zato da bi se doktorka "oprala"? Od čega? Od činjenice da tu analizu nije naručila, pa ni njene rezultate videla, ne može se oprati.

2) Prof. dr Borisave Jankoviću, i doc. dr Predraže Miniću - uz svo dužno poštovanje - poslednja rečenica vam je skandalozna. Šta sad da zaključimo - nisu krive dr Radović-Krstić i dr Minić što nisu tražile potrebne analize, već su laboratorija i neki jadni laborant krivi zato što nisu dostavili ono što one nisu ni tražile? Opet mutite vodu, gospodo, opet pokušavate da posadite drvo od koga se ne bi videla šuma.

***

Tačka 4 "Zaključka" kaže:

"U skladu sa opšte usvojenim pravilima dijagnostički postupak kod febrilne dece uzrasta 3-36 meseci, pored detaljnog kliničkog pregleda uključuje i određivanje ukupnog broja leukocita i apsolutnog broja neutrofila u krvi, kao i pregled sedimenta urina. Kada opšte stanje nije izmenjeno na mogućnost sistemske bakterijske infekcije i potrebu za hospitalizacijom ukazuje leukocitoza veća od 15 x 10 na 9/l ili apsolutni broj neutrofila veći od 10 x 10 na 9/l. Upućivanje i prijem u bolnicu su apsolutno indikovani i u slučaju povišenja telesne temperature od 41 C i bez postojanja drugih kliničkih i laboratorijskih poremećaja. U konkretnom slučaju, prilikom pregleda obavljenih 11. i 13.05.2009. god. nije bio zadovoljen ni jedan od navedenih kriterijuma za obavezno upućivanje deteta na bolničko ispitivanje i lečenje, kao ni za ambulantsko lečenje antibioticima.

Pitanja i komentari:

1) Prof. dr Borisave Jankoviću, i doc. dr Predraže Miniću - uz svo dužno poštovanje - kako možete da tvrdite da nijedan od navedenih kriterijuma za hospitalizaciju (leukocitoza veća od 15 x 10 na 9/l; apsolutni broj neutrofila veći od 10 x 9/l; temperatura veća od 41C) nije bio ispunjen na pregledima 11. i 13. maja, kad ni dr Radović-Krstić ni dr Minić tada nisu znale kakvo je stanje po pitanju jednog od navedenih kriterijuma - tj. nisu znale broj neutrofila?

2) Pitanje za medicinski stručne: Ima li kakav udžbenik, protokol, štatijaznam, u kome piše ta famozna granica od 41 C za hospitalizaciju? Vodi li se računa samo o tome koliku temperaturu pokazuje toplomer, ili je pak važno i da li temperatura spada ili odbija da spadne, uprkos svim naporima da se spusti? Natalijina temperatura penjala se do 40.5 C. Avaj, za pola stepena nedovoljno za propisanu stručnu proceduru hospitalizacije. I zar nema veze šta majka kaže? Ako majka na drugom pregledu 13. maja kaže da u tri dana ne može da spusti temperaturu na niže od 39C, izuzev jednom kada je uspela da je spusti na 38.5C, nikako, nikako, uz sve mere snižavanja temperature - zar to nije nešto važno, što se prilikom pregleda mora uzeti u obzir?

***

U gornjem tekstu citirani su svi delovi izveštaja koji se odnose na lečenje Natalije Tešić u DZ "Novi Beograd", blok 44. Šta izveštaj kaže o lečenju u Tiršovoj, možete čitati u narednom blogu.

Ovaj blog, kao i naredni, pišem i objavljujem uz znanje i saglasnost ujaka Natalije Tešić, koji je pribavio i saglasnost roditelja.