Otvoreno pismo dr Dušanu Stanojeviću, načelniku GAK N. front

Dragi dr Stanojeviću,

Mnogo mi je žao što sam propustila vašu prezentaciju na sastanku koji je u Institutu Batut održan 27.11.2008. godine, ali sva sreća te postoji audio-zapis, pa sam naknadno ipak uspela čuti o čemu ste govorili. Nesreća je samo što se audio-zapis poziva na slajdove iz vaše power-point prezentacije, koju nemamo, pa bih htela da vas zamolim da mi istu dostavite, ako je ikako moguće, na adresu: kengurica@majkahrabrost.com.

S obzirom da je vaša prezentacija u stvari pružala informacije o tome šta porodilju čeka kada jednom u porodilište uđe, pretpostavljam da nije bila namenjena ušima 58 načelnika i 58 glavnih sestara porodilišta u Srbiji, koji su činili većinu prisutnih u sali, već da je bila namenjena za nas troje prisutnih predstavnika Građanske inicijative "Majka Hrabrost", a sve u nadi da ćemo mi te informacije preneti ostalim ženama koje se spremaju u porodilišta zaći.

Stoga sam uzela slobodu da transkribujem tu vašu prezentaciju, i u nastavku ovog pisma je postavljam na blog. Moram reći da ono o čemu ste govorili krajnje verno prikazuje šta ženu u porodilištu u Srbiji očekuje, bar shodno onome što sam i sama iskusila i videla tokom boravka u istom. Dakle, informacije koje ste dali, vrlo su korisne za pripremu žene na ono što je čeka.

Međutim...

Opis tretmana porodilje kod nas u mnogim segmentima odudara od informacija koje mi žene, pripremajući se za odlazak u porodilište, čitamo po knjigama namenjenim trudnicama, kao i od Preporuka Svetske zdravstvene organizacije (SZO). Stoga vaša prezentacija izaziva mnoga pitanja, i ja vas molim da ponađete vremena da nam na njih odgovorite. Znam da ste izuzetno zaposleni, ali ovo je korisnicama vaših usluga, i usluga vaših kolega, od izuzetnog značaja, pa vas molim da ova pitanja shvatite kao ozbiljna i urgentna. Ako nemate vremena da se registrujete na blog i direktno komunicirate s nama, bila bih vam zahvalna da odgovore pošaljete na moj email (kengurica@majkahrabrost.com), a ja ću ih već okačiti na blog u vaše ime. Da ćete ovo pročitati - ne sumnjam, jer već u sedmoj rečenici vaše prezentacije kažete da čitate blog. Mene lično je to vrlo obradovalo, a verujem da nisam jedina. Kao što rekoh na sopstvenoj prezentaciji na istom sastanku - pokidane su niti komunikacije između nas i vas (lekara, babica, sestara). Dajte da to zalečimo!

U nastavku sledi transkript vaše prezentacije, a potom i pitanja koja je ona u meni (a verujem da nisam jedina) izazvala, a na koja molim da odgovorite.

***

TRANSKRIPT PREDAVANJA DR STANOJEVIĆA:

Ja vam se izvinjavam, ja ću biti vrlo kratak u nastavku predavanja prof. Bogdanovića. Dakle, želim da vam kažem samo da je pre 25 godina, na Svetskom kongresu ginekologa u Berlinu bio jedan vrlo važan zaključak, a to je da sve što uđe živo u porodilište, mora iz porodilišta živo da izađe. Danas, hvala Bogu, više o tome ne razgovaramo. Više deca u porodilištima širom Srbije ne umiru. Sad se pojavljuje jedan drugi problem. Taj problem se zove komunikacija između pacijenta i lekara. Čitajući dnevnu štampu, čitajući blog, prateći anketu... naravno, ja vam se nisam predstavio, ja sam ginekolog iz ginekološke klinike Narodnog fronta... dakle, čitajući i prateći anketu koju sprovodimo u Narodnom frontu svaka četiri meseca, sem drastičnih primera gde pacijent navodi ime i prezime lekara i babice gde je došlo do nekakvog, kako da kažem, da ga najblaže nazovem ‘verbalnog nesporazuma' na toj relaciji, uglavnom nastaje nesporazum zbog neobaveštenosti pacijenta o tome šta ih čeka u porodilištu. Zbog toga sam ja pripremio vrlo kratku jednu prezentaciju. Izvolte prvi slajd.

Porodilište se sastoji iz dve funkcionalne celine. Jedna je odeljenje pri porodilištu, gde na nekoliko postelja uglavnom, leže trudnice u čijoj neposrednoj blizini mora biti operaciona sala. Dakle, one nisu u porođaju, to su uglavnom placentna previa i prevremeno prsnuti vodenjak kod trudnice u trećem trimestru trudnoće. I, drugi deo porodilišta su porođajne sale.

Idemo dalje. U samoj porođajnoj sali, odnosno u porođaju - porođajnih sala ima nekoliko, ima ih desetak - tu se vrši priprema od strane babica. Vidite šta priprema ta podrazumeva. I obično trudnice ne znaju da će se to desiti, kada dođu tamo, šta ih sve očekuje u toj pripremi. Dakle, ovo će se sve desiti u momentu kada trudnica uđe u porodilište.

Idemo dalje. Zatim sledi pregled akušera koji je zadužen, odnosno koji radi u tom porodilištu. Ovo će sve da se desi toj trudnici, odnosno iz ovoga se sastoji pregled kada trudnica uđe u porodilište.

Idemo dalje. U porođajnoj sali postoje dva, kako da kažem, organizaciona dela. Jedan je izolacioni deo, gde se porađaju trudnice kod kojih postoji neka infekcija, koje su pod nekakvim rizikom, da vas sad ne opterećujem, to je sad čisto stručni deo, ili vrši porođaj u prisustvu muža, i postoje porođajne sale za, da tako kažem, normalne porođaje.

Idemo dalje. Tu, dakle, trudnica provodi u porođajnoj sali sva četiri porođajna doba... odmah da vam kažem da je ovo više ovako stručni deo... da tako kažem svaki porođaj se sastoji iz 4 porođajna doba, ne znam, doba širenja, pa doba ekspulzije, pa placente... dakle, dok se ne završe dva sata posle porođaja, ona mora ostati u porodilištu.

Idemo dalje. Ovo je isto obaveštenje za trudnice, šta se sve dešava u toku samog prvog i drugog porođajnog doba.

I ovo je isto nastavak prethodnog slajda. Dakle, kod drugog porođajnog doba, ekspulzija, obavezno je prisustvo lekara, asistencija babice, vrši se zaštita međice, radi se neka akušerska operacija ako treba da se uradi, i - ono što je najvažnije, što se u svim porodilištima vrši - takozvano aktivno vođenje porođaja. Dakle, ne dozvoljava se da porođaj teče spontano, da ne bi trajao u nedogled. Vrši se prokidanje vodenjaka, stimuliše se tamo gde treba da se stimuliše, daje se epiduralna anestezija, i na taj način se skraćuje porođaj.

Idemo dalje. Takođe u toku četvrtog porođajnog doba, dakle dva sata nakon porođaja, trudnica mora ostati da se vidi da nema krvarenja, da nema nekih povreda, i tek kada prođe dva sata od porođaja, ona se prevodi na odeljenje gde je očekuje njena beba. Dakle, za ta dva sata koliko trudnica provede u porodilištu, za ta dva sata se vrši nadzor i adaptacija novorođenog deteta na spoljašnju sredinu, i ona kad dođe u svoju sobu, posle pola sata, 15 minuta, sat vremena - dobija svoje dete i pošto znate u Narodnog fronta i u Institutu za ginekologiju u Višegradskoj, takođe se sprovodi Baby Friendly program.

Idemo dalje. Što se tiče carskoga reza, vrlo mali broj ljudi donosi odluku o carskom rezu. To je glavni dežurni, na popodnevnom dežurstvu. Pre podne su samo tri čoveka: načelnik porodilišta, načelnik odelenja patologije trudnoće i direktor klinike. I niko drugi ne može da donese odluku o carskom rezu. Tako da... malopre sam čuo, ne znam ko je pomenuo... da, ministar je pomenuo da su, ne znam, četiri lekara rekla nešto, a onda je došao peti lekar i rekao: ne mora carski rez i tako dalje. Dakle, vrlo se striktno vodi računa o tome ko donosi odluku o carskom rezu i ko će carski rez uraditi. Iako je liberalizacija carskog reza dovela do toga da se smanji perinatalni morbilitet i mortalitet. Dakle, sada u svim porodilištima, naročito u velikim porodilištima po Srbiji, procenat carskog reza je oko 20%.

Idemo dalje.

Nema više.

Hvala na pažnji. 

***

PITANJA:

1. Priprema za porođaj

U trećem pasusu pričate o "pripremi" koju trudnica prolazi, a o kojoj je neobaveštena pre ulaska u porodilište, i kako se na slajdu vidi šta ta priprema podrazumeva. Nemamo slajd, pa mogu samo da nagađam na osnovu onoga što sam sama videla u porodilištu, šta je na tom slajdu bilo. Klistir i brijanje? Verovatno još ponešto, ali klistir i brijanje predstavljaju pripremne procedure koje se kod nas gotovo rutinski sprovode.

Lično, bila sam oduševljena kada sam, u 8. mesecu trudnoće, prilikom posete bolnici u kojoj sam odlučila da se porodim, dobila brošuru u kojoj je pisalo da su klistir i brijanje stvar izbora porodilje. Međutim, kada sam došla u samo porodilište i u samu "pripremu", rečeno mi je da ja mogućnost izbora nemam, da brošura laže, da su klistir i brijanje obavezni.

U Preporukama SZO, rutinski klistir i brijanje su označeni kao "Postupci koji su jasno štetni ili neučinkoviti i trebaju se izbaciti".

Za klistir, SZO kaže da osim što je neugodan, nosi i izvestan rizik povrede creva. Istovremeno SZO naglašava da nisu otkriveni nikakvi efekti klistiranja na trajanje porođaja i na neoatalnu infekciju ili infekciju međice.

Za brijanje, SZO kaže da ne postoje nikakvi dokazi koji bi podupreli tvrdnju da ono smanjuje infekcije i olakšava šivenje, a dodaje da rutinsko brijanje čak može povećati rizik infekcije HIVom i virusom hepatitisa.

Iz svega ovoga proizilaze sledeća pitanja:

1. Gde i kako da se trudnice tačno informišu o onome što ih u porodilištu čeka, kad i brošure koje se trudnicama u samim porodilištima dele - lažu? Koju nam to knjigu možete preporučiti da čitamo, a koja će nam tačno reći upravo ono što nas u porodilištu očekuje? Ko je dužan da nas informiše o onome što nas u porodilištu čeka? Lekari koji nam vode trudnoću pre odlaska u porodilište, ili osoblje porodilišta, kada u njega već jednom dođemo?

2. Zašto se kod nas još uvek insistira na brijanju i klistiranju kao na rutinskim procedurama, kad je očigledno da je to u suprotnosti s Preporukama SZO, kao i praksom u većem delu sveta? Zašto se naša porodilišta toga drže kao pijan plota? Da li postoji neki način da to promenimo? Koji?

2. Prisustvo oca porođaju

U petom pasusu, pričate o izolovanom delu porodilišta, gde se, pored porođaja trudnica koje su pod nekakvim rizikom, vrše i porođaji uz prisustvo oca. Kako ste ga sročili, dr Stanojeviću, ispada da prisustvo oca porođaj čini nenormalnim, mada verujem da to niste želeli baš tako da kažete. Ipak, na osnovu vaših izjava za dnevne novine Blic od 12.05.2007. godine, jasno je da ste vi protivnik prisustva očeva na porođaju. (Citat: "U principu sam protiv toga, ali to ne mogu sam da zabranim.")

SZO o prisustvu osobe koja bi porodilji pružila podršku tokom porođaja kaže:

"Žena koja rađa trebala bi biti u društvu ljudi kojima vjeruje i s kojima se oseća ugodno: njen partner, najbolja prijateljica ili prijatelj, dula ili primalja."

"Izveštaji i kontrolirana istraživanja metodom slučajnog uzorka o podršci porođaju od strane samo jedne osobe ... pokazali su da je kontinuirana suosjećajna i fizička podrška za vrijeme porođaja imala puno koristi, uključujući kraće porođaje, značajno manju upotrebu lijekova i epiduralne analgezije, manji broj Apgar rezultata vrijednosti manjih od 7 i manji broj porođaja završenih operativno."

"Stalna utješna podrška pružateljice skrbi znatno je smanjila tjeskobu i osjećaj da je porođaj bio težak kod majki 24 sata nakon porođaja. Ta je podrška imala i pozitivne učinke na broj majki koje su još uvijek dojile 6 tjedana nakon porođaja."

"Velike ustanove koje obavljaju od 50 do 60 porođaja dnevno trebale bi restrukturirati svoje usluge kako bi mogle zadovoljiti specifične potrebe žena."

Shodno tome, pitanje:

1. Zašto ste vi lično protiv prisustva oca ili neke druge, porodilji bliske osobe, porođaju?

2. Šta je potrebno uraditi da bi u porodilištima kod nas prisustvo osobe koja bi porodilji pružila podršku bilo moguće?

3. Aktivno vođenje porođaja

U osmom pasusu pričate o aktivnom vođenju porođaja, tj. o rutinskoj indukciji i prokidanju vodenjaka, kao i o epiziotomiji (na slajdu koji ste pokazali stoji da je epiziotomija 100% obavezna kod svih prvorotki). Pogađate - Preporuke SZO tvrde sasvim suprotne stvari:

"Nemoguće je zaključiti ima li rana amniotomija (prokidanje vodenjaka) prednost pred metodom čekanja ili suprotno. Zbog toga pri normalnom porođaju treba postojati valjan razlog za interveniraje u vrijeme kada dolazi do spontanog puknuća vodenjaka."

"Nije vidljivo iz dostupnih podataka da je slobodno pojačavanje porođaja oksiticinom ("aktivno vođenje porođaja") od koristi bilo za majke, bilo za djecu. Naravno da to ne znači da je oksitocin beskoristan u terapiji dugotrajnih porođaja. Ipak, nema dokaza da je kod normalnog prođaja korisna prevencija dugotrajnog porođaja liberalnom uporabom oksitocina."

"Davanje oksitocina je velika intervencija i trebala bi biti provedena jedino uz valjanu indikaciju."

"Liberalna upotreba epiziotomije povezana je s većom učestalosti oštećenja međice i manjim postotkom žena s nedurnutom međicom."

"Ne postoji dokaz o zaštitnom učinku epiziotomije na stanje fetusa."

"Ne postoji vjerodostojna opravdanost da liberalna ili rutinska upotreba epiziotomije ima koristan učinak, ali postoje jasni pokazatelji da može izazvati štetu."

"Preporučljiva je ograničena upotreba takve intervencije. Kao cilj tebao bi biti postavljen postotak epiziotomija preduzetih u istraživanjima u Engleskoj (10%) bez štetnog utjecaja na majku ili dijete."

Iz svega toga slede pitanja:

1. Zašto se u našim porodilištima držimo "aktivnog vođenja porođaja" kao pijani plota?

2. Zašto vi smatrate da je kod prvorotki epiziotomija 100% neophodna?

3. Šta je potrebno učiniti da se u našim porodilištima stvore uslovi da se porođaj prestane voditi aktivno, i počne poštovati spontano?

4. Čuvena 2 sata posle porođaja

U devetom pasusu govorite o potrebi da porodilja, nakon porođaja, u sali provede još dva sata "da se vidi da nema krvarenja, da nema nekih povreda". Ni tu se naša praksa ne slaže s onim što preporučuje SZO, koji smatra da je za to dovoljan samo jedan sat. Pitanja:

1. Ko treba porodilji da kaže: "Sada ćemo vas ovde u sali zadržati još 2 sata, da bismo videli da nema krvarenja, da nema nekih povreda"? Da li to ona treba da nauči pre dolaska u porodilište, ili treba da joj to neko kaže u porodilištu? Ko?

2. Kako vi to "vidite" da nema krvarenja i povreda, kad je iz priči koje žene šalju jasno da njih u ta "čuvena 2 sata" niko i ne pogleda, da bivaju ostavljene da leže same na stolu, i prosto čekaju da vide šta će dalje da se desi?

***

To je, dr Stanojeviću, sve od pitanja za sada. O carskom rezu - nekom drugom prilikom.

Unapred vam se zahvaljujem i na odgovorima na ova pitanja, i na na power-point prezentaciji koju sam vas molila da nam dostavite.

S poštovanjem,

Krugolina Borup, ispred ljubopitljivih žena Srbije

http://www.majkahrabrost.com/