Danas nam je ministar bio u poseti Kliničkom centru u Kragujevcu, pa je tom prilikom odvojio vreme da se sastane sa Milanom Popovićem iz Kraljeva i Anom Lojanicom iz Kragujevca. Za one koji nisu pratili blog i vesti revnosno: Milan Popović je udovac Andjelke Trifunović Popović, koja je nakon dva dana hospitalizacije u Kraljevu prebačena u Kragujevac gde je umrla na porođaju, a Ana Lojanica je izgubila bebu početkom ove godine u Kragujevačkom kliničkom centru. Oboje smatraju da su lekari napravili brojne propuste, ali su komisije za stručni nadzor, inspekcije i ostale "-ije" uredno došle do zaključka da je sve bilo u redu, da nikakvih propusta nije bilo.
Želim pre svega da kažem da me ohrabruje činjenica da je ministar odvojio vreme da se sastane i porazgovara s njima. Kako mi Milan prenosi, ministar je obećao da će razgovarati i sa direktorima ustanova u kojima su se gorepomenuti smrtni slučajevi desili, zahtevajući pojašnjenja i odgovore na pitanja koja Milan i Ana imaju.
S obzirom da je GI "Majka Hrabrost" nedavno oformila Komisiju za nadzor komisije za stručni nadzor, ista je proučila kompletnu dokumentaciju koju je Milan Popović dobio iz ZC "Studenica" u Kraljevu, i na osnovu toga smo formirali određenu listu pitanja na koju smatramo da Milan Popović ima pravo da dobije odgovore od direktora ZC "Studenica". Prvobitna namera nam je bila da pišemo direktno direktoru ustanove, s tim da kopije tog pisma i kompletne dokumentacije pošaljemo i medijima. Međutim, s obzirom da je ministar Milosavljević obećao da će se postarati da se odgovori na pitanja dobiju - kontaktiranje medija, kao vrstu pritiska, odložili smo do daljenjeg. Iskreno se nadamo da to neće ni biti potrebno, da će ministrov autoritet biti dovoljan da se odgovori dobiju.
U nastavku objavljujem Otvoreno pismo direktoru ZC "Studenica" u Kraljevu, dr Arsiću, u kome su jasno pobrojana pitanja na koja očekujemo odgovor. Ovaj blog je i neka vrsta podsetnika ministru šta sve dr Arsića treba da pita kada budu razgovarali, i da ga zamoli da nam napismeno odgovori.
***
Beograd, 15.07.2009.
TO:
- Dr Dragan Arsić, direktor ZC "Studenica", Kraljevo
CC:
- dr Vesna Aleksić Veličković, načelnik organizacione jedinice ginekologije i porodilišta
- dr Miodrag Stodić, šef ginekološkog odeljenja
- dr Dragan Jovanović, šef porodilišta
- prim. dr Tatjana Radosavljević, direktor Lekarske komore Srbije
- dr Ivana Mišić, savetnica ministra zdravlja
- mediji
Dragi dr Arsiću,
Pišem vam ispred Građanske inicijative "Majka Hrabrost" kojoj se Milan Popović, suprug pokojne Andjelke Trifunović Popović, obratio s molbom da mu pomognemo u razjašnjavanju pojedinih okolnosti lečenja njegove pokojne supruge u ZC "Studenica" u Kraljevu. Gospodin Popović dao nam je na uvid kompletnu medicinsku dokumentaciju o lečenju njegove pokojne supruge, koju je iz vašeg zdravstvenog centra dobio. Mi smo nedavno u okviru GI "Majka Hrabrost", frustrirani površnošću s kojom Komisija za stručni nadzor Ministarstva zdravlja prilazi analizi medicinske dokumentacije, oformili Komisiju za nadzor komisije za stručni nadzor, s ciljem da iz još jednog ugla - ovaj put iz ugla laika - postavimo pitanja na koja prvobitna komisija propusti dati zadovoljavajuće, ili pak bilo kakve odgovore.
Naša Komisija za nadzor komisije za stručni nadzor proučila je svu raspoloživu dokumentaciju o lečenju Andjelke Trifunović Popović u vašoj ustanovi, i nakon toga formulisala odredjena pitanja o odredjenim lekarskim praksama. Obraćamo vam se s molbom da nam na njih date odgovore.
Kopiju ovog dopisa šaljemo i načelnicima i šefovima organizacionih jedinica i odeljenja na kojima je Andjelka Trifunović Popović lečena, uz istovetnu molbu: da nam pomognu da dobijemo odgovor na pitanja koja nas muče.
Kopiju takođe šaljemo i direktorki Lekarske komore Srbije, prim. dr Tatjani Radosavljević, koja je kroz power-point prezentaciju na vebsajtu LKS jasno izrazila stav da bi lekari morali u većoj meri komunicirati kako s korisnicima zdravstvenih usluga, tako i sa medijima, i pružiti im sve neophodne informacije. Kopiju šaljemo i dr Ivani Mišić, kao predstavnici ministarstva zdravlja, s obzirom da je ministar Milosavljević nedavno javno izrekao ocenu da su lekari previše "autistični" i ne odgovaraju adekvatno na potrebu da se korisnicima zdravstvenih usluga pruže sve informacije koje ih zanimaju. Od Lekarske komore Srbije i Ministarstva zdravlja, stoga, očekujemo podršku u dobijanju odgovora na pitanja koja vam šaljemo.
Kopiju šaljemo i medijima, ali vas molim da tu činjenicu ne uzmete kao dokaz da je ovde reč o hajci. Uveravam vas da se ne radi o hajci, već o iskrenom i krajnje otvorenom pokušaju da se neke nedoumice oko izvesnih lekarskih praksi transparentno problematizuju u javnosti, ne bi li se neke pozitivne promene konačno desile. Sve nedoumice i sva pitanja koja imamo mogli smo postaviti bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi u ovoj zemlji, jer ako je suditi po "usmenom predanju", praksa je manje-više svuda slična. Medjutim, mi trenutno u ruci imamo materijalne dokaze samo o praksi u vašem zdravstvenom centru, te će se ovaj put kola slomiti na vama, nažalost. Međutim, uveravam vas da je cilj rada naše Komisije za nadzor komisije za stručni nadzor da u budućnosti jednako transparentno postavlja pitanja i o praksama u drugim ustanovama - čim dobijemo konkretne materijalne dokaze o istima, tj. medicinsku dokumentaciju. Vaša je ustanova, dakle, prva kojoj upućujemo ovakva pitanja, ali uveravam vas da neće biti i jedina.
Izuzetno je važno da na samom početku naglasimo da nam je jasno da je Andjelka Trifunović Popović umrla od virusnog miokarditisa koji je u datim okolnostima bilo izuzetno teško detektovati. Naša se pitanja ne odnose na taj zaključak obdukcionog nalaza, niti na tu njenu dijagnozu, postavljenu tek posthumno. Ono što nas zanima jesu detalji vezani za njeno lečenje u vašoj ustanovi od, za njenog života dijagnostikovane preeklampsije, koja se razvila u tešku preeklampsiju i na kraju u preteću eklampsiju.
Pa, da počnemo s pitanjima, može?
Andjelka Trifunović Popović u ZC "Studenica" u Kraljevu došla je 25.09.2008. godine oko 17h, žaleći se na glavobolje i visok pritisak (informacija dobijena od supruga). Očigledno je da je lekar koji ju je primio i pregledao uvideo da situacija nije naivna, pošto je odmah hospitalizovana. Međutim, mi u medicinskoj dokumentaciji uopšte nemamo nikakve podatke o tome ko je taj pregled prilikom prijema obavio, niti šta je tokom njega zaključio. Nigde ne piše koliki je pritisak Andjelka imala pri prijemu.
Pitanje br. 1: Da li je ovo uobičajena praksa ili propust samo u ovom pojedinačnom slučaju?
- Ako je to uobičajena praksa, potpitanje: Kako je moguće da je to praksa, pa to nema nikakve logike? Sutra na sudu neko može optužiti lekara koji je sledio takvu praksu da pritisak nije ni izmerio, jer nema pisanog traga da je to urađeno.
- Ako je to propust samo u ovom slučaju, potpitanje: Da li je neko kažnjen zbog tog propusta, i ako jeste, na koji način je kažnjen, a ako nije, zašto nije?
Nakon hospitalizacije, prvi sledeći pregled notiran je u 20.00h, od strane dr Miodraga Stodića. On postavlja dijagnozu: "Hypertensia arterijalis", ali nije jasno na osnovu čega? Nigde prilikom ovog pregleda u dokumentaciji nije notirana visina krvnog pritiska koja je na ovom pregledu Andjelka imala.
Pitanje br. 2: Kako je ovo moguće? Kako neko može da postavi dijagnozu, a da ne napiše na osnovu čega ju je postavio? Da li je ovo uobičajena praksa ili propust samo u ovom pojedinačnom slučaju? Potpitanja su ista kao i u slučaju pitanja br. 1.
E, sad, molim vas ne zamerite, ali napravićemo laički izlet u svet medicine, jer smo mi, zvanično medicinski neobrazovani, čituckali ponešto po internetu, te naleteli na više pisanih protokola za tretman visokog pritiska, preeklampsije i eklampsije, i ustanovili da oni propisuju određene korake u tretmanu koji, bar sudeći po medicinskoj dokumentaciji iz vaše ustanove, u slučaju Andjelke Trifunović Popović nisu ispoštovani. Dakle, shodno protokolima i vodičima za tretman visokog pritiska u trudnoći, kao i preeklampsije i eklampsije, a koji potiču iz Kanade, Australije, Britanije i Južne Afrike, i međusobno svi sadrže skoro identične propisane korake u tretmanu, postalo je potpuno jasno da se definitivna dijagnoza preeklampsije postavlja kada su zadovoljena tri uslova: 1) krvni pritisak viši od 160/90; 2) prisustvo proteinurije; 3) prisustvo određenih simptoma kao što su: glavobolje, smetnje s vidom, itd. U medicinskoj dokumentaciji iz vaše ustanove vidi se da su u slučaju Andjelke bili zadovoljeni uslovi iz tački 1 i 3, ali nigde, apsolutno nigde nismo uspeli pronaći zapis o tome da li je kod Andjelke postojala proteinurija ili ne?
Proučavanjem pomenutih protokola, naučili smo da se proteinurija detektuje tako što se pacijentkinji tokom 24 sata, ili bar tokom 12 sati, prikuplja urin, pa potom isti analizira na prisustvo proteina. Alternativno, može se koristiti jednokratni štapić za detekciju proteina u urinu, koji na engleskom zovu "dipstick", a što ne znamo da li kod nas uopšte i postoji po bolnicama, ali i da postoji - smatra se nesigurnom metodom koja se može koristiti samo u hitnim situacijama, pa se potom mora potvrditi pomenutim sakupljanjem urina. Nemamo razloga da sumnjamo da se dijagnostikovanje preeklampsije kod nas razlikuje od propisanog dijagnostikovanja u svetu. Stoga:
Pitanje br. 3: Da li je kod Andjelke Trifunović Popović nakon prijema u bolnicu uopšte bilo naređeno prikupljanja urina tokom 24 ili 12 sati, i potonja analiza istog na prisustvo proteina?
- Ako jeste, potpitanje: zašto to nigde u dokumentaciji nije zabeleženo? Da li je neko kažnjen zbog toga što to nije zabeleženo i kako je kažnjen?
- Ako nije, potpitanje: zašto, pobogu, nije? I kako je onda uopšte postavljena dijagnoza preeklampsije, na osnovu čega?
Sudeći po medicinskoj dokumentaciji, nakon ovog pregleda u 20.00h na kome je postavljena dijagnoza "Hypertensia arterijalis", u narednih 17 sati - ne dešava se apsolutno ništa. Pada noć, svi spavaju (pretpostavljamo). Prvi sledeći pregled Andjelka ima sutradan, 26.09.2008. godine, u 13.00, kod dr Vesne Aleksić Veličković. Ona beleži pritisak koji je izmerila: 170/115 i napominje da je potrebno napraviti reviziju terapije. Iz toga sledi:
Pitanje br. 4: Kakvu to terapiju dr Aleksić Veličković kaže da treba revidirati, kad sudeći po svemu što do tada u dokumentaciji piše, Andjelka i nije bila ni na kakvoj terapiji? Ako je Andjelka bila na nekoj terapiji do tog trenutka, kako je moguće da to nigde u dokumentaciji nije zabeleženo? Da li je to uobičajena praksa ili propust u ovom pojedinačnom slučaju? U zavisnosti od odgovora, potpitanja su ista kao i kod pitanja br. 1.
U "Istoriji bolesti", ispod beleške o ovom pregledu 26.09.2008. godine u 13.00h, stoji dosta opširna, rukom pisana žrvrljotina o koječemu.
Pitanje br. 5: Šta tu piše? Zašto ne piše čitko, da svako ko zna da čita može to da pročita?
Metodama intuicije i šestog čula, zaključili smo da su te žvrljotine u stvari prepisi rezultata raznih analiza koje su tog 26.09. naložene i urađene, a koje imamo na posebnim listovima u okviru medicinske dokumentacije: kompletna krvna slika; ultrazvučni pregled abdomena; i slično. Ali, isto tako nam se čini da tu ima i koješta što na drugim listovima nema, te vas molimo da nam ipak to - dešifrujete u potpunosti. Unapred se zahvaljujemo.
Sledeća beleška koju u "Istoriji bolesti" imamo, jeste uput za oftalmološki pregled u 13.30h, na kome dr Aleksić Veličković notira i novu dijagnozu: "Sy PIH". Koliko smo se mi medicinski neobrazovani uspeli na internetu obavestiti, to mu dođe šifra za preeklampsiju.
Na istom mestu, tj. internetu, iz ranije pomenutih protokola i vodiča naučili smo da se u slučaju preeklampsije, ako je trudnoća starija od 34 nedelje, terapija sastoji u porodjaju koji se ima sprovesti ISTI DAN kada je postavljena dijagnoza.
Pitanje br. 6: Zašto Andjelka Trifunović Popović nije porođena 26.09.2008. godine, s obzirom da je dijagnoza preeklampsije postavljena oko 13.00h, a ona je bila u 39. nedelji trunoće?
Do kraja tog dana, sudeći po dokumentaciji, ništa se značajno ne dešava. Nemamo nikakvih pisanih tragova o tome da li je na redovnoj bazi praćen njen krvni pritisak, da li je skupljan i analiziran urin, ništa, ništa, ništa. Tek uveče u 22.30h stoji beleška da se Andjelka prevodi u porodilište radi intenzivnog nadzora zbog visokog pritiska, i radi primanja terapije magnezijum sulfata. S obzirom da vodiči koje pominjemo tvrde da se magnezijum sulfat daje kao terapija u slučaju da se preeklampsija razvije u tešku preeklampsiju ili u preteću eklampsiju, a radi sprečavanja eklamptičkih napada, mi izvlačimo zaključak da je 26.09.2008. u 22.30h Andjelkina preeklampsija klasifikovana kao "teška preeklampsija".
Vodiči i protokoli koje spominjemo kao odgovor na pitanje: "Šta uraditi ako se preeklampsija razvije u tešku preeklampsiju?" kažu: "Ako je trudnoća starija od 34 nedelje - porođaj MORA biti indukovan."
Pitanje br. 7: Zašto Andjelki Trifunović Popović nije indukovan porođaj uveče 26.09.2009. godine, kada se njena preeklampsija razvila u tešku preeklampsiju, s obzirom da je njena trudnoća bila stara 39 nedelja?
Sledeće što kroz dokumentaciju vidimo da se s Andjelkom dešavalo, a nakon što je primljena u porodilište, vidimo iz "Liste utrošenih lekova". S tim što na toj listi uopšte ne vidimo koji su lekovi bili utrošeni, već samo vidimo vrednosti njenog krvnog pritiska koji je meren u određenim intervalima. Ova "Lista utrošenih lekova" rađa više od jednog pitanja.
Pitanje br. 8: Zašto na "Listi utrošenih lekova" nemamo podatke o utrošenim lekovima?
Pitanje br. 9: U kojim intervalima (usmeni) protokol vaše bolnice zahteva da se meri krvni pritisak pacijentkinje kod koje je dijagnostikovana teška preeklampsija? Na osnovu ove liste, vidimo da je kod Andjelke krvni pritisak meren prvo na sat i 20 minuta, potom na 6 sati, potom na sat i potom na dva sata. Kako je moguće da imamo tako neuredno merenje pritiska? A iznad svega: kako je moguće da od ponoći do šest ujutro njen pritisak nije izmeren nijednom? Zašto? Možete li se stvarno i iskreno naljutiti na nas ako vam kažemo da je naša prva pomisao: svi spavaju, umesto da rade? Možete li nas razuveriti i razvejati tu sumnju nekako? Možete li tu šestočasovnu pauzu u "intenzivnom nadzoru" Andjelke Trifunović Popović objasniti nekako drugačije do - spavanjem zaposlenih?
Sledeća beleška u "Istoriji bolesti" napravljena je 27.09.2008. u 09.00h, i u njoj stoji da se Andjelka Trifunović Popović, zbog nereakcije na konvencionalnu terapiju, pojave glavobolje i preteće eklampsije, hitno upućuje u KBC Kragujevac. Ta beleška i taj potez takođe rađaju više od jednog pitanja.
Pitanje br. 10: Kako to mislite: zbog pojave glavobolje? Andjelka je glavobolje imala i prilikom samog prijema u bolnicu. Nisu se one "pojavile". One su bile prisutne sve vreme. Pa, da bi se preeklampsija uopšte dijagnostikovala, potrebno je da budu prisutne, a preeklampsija jeste dijagnostikovana. Otkud lekarima ideja da napišu da su se one pojavile tek ujutro 27.09.2008. godine?
Pitanje br. 11: Vodiči i protokoli koje pominjemo izričito naglašavaju da teška preeklampsija i preteća eklampsija UVEK MORAJU biti stabilizovane pre bilo kakvog transporta pacijentkinje. Andjelka je u 9.00h, kada je upućena u KBC Kragujevac, imala najviši mogući krvni pritisak od prijema u bolnicu: 200/130. Da li vi smatrate da je bila stabilizovana za prevoz? I zašto ste je uopšte upućivali u KBC Kragujevac? Zar se u vašem porodilištu ne indukuju porođaji i ne rade carski rezovi? Šta to zaposleni u KBC Kragujevac mogu da urade, i šta su to uradili, a da vi niste mogli uraditi?
Time se završavaju naša pitanja koja na osnovu medicinske dokumentacije koju imamo možemo postaviti. Za kraj, da rezimiramo:
1) Način na koji je vođena medicinska dokumentacija je skandalozan. Slažete se ili ne? Stvarno ne vidimo kako bi mogli da se ne složite, te stoga uzimamo zdravo za gotovo da se slažete i pitamo: da li je nešto od tada menjano i da li se vodjenje medicinske dokumentacije popravilo? Proveravate li način na koji vaši zaposleni vode medicinsku dokumentaciju, i koliko često? Da li imate kazne za one koji ne vode medicinsku dokumentaciju kako treba, i koje su kazne?
2) Koliko mi kao zvanično medicinski neobrazovani laici možemo da vidimo iz svega prezentiranog, deluje kao da je Andjelka Trifunović Popović u vašoj ustanovi tretirana od preeklampsije (koja se razvila u tešku preeklampsiju, a potom i u preteću eklampsiju) po pravilima i protokolima koji se u svetu primenjuju za trudnoće mlađe od 34 nedelje. Kako je Andjelkina trudnoća bila starija od 38 nedelja, ostaje nam nejasno zašto nisu sleđena pravila i protokoli za tretiranje preeklampsije, teške preeklampsije i preteće eklampsije koji nalažu hitan porođaj, bilo indukcijom bilo carskim rezom? Da li biste, molim vas, bili ljubazni da nam date pojašnjenje ili eventualne informacije koje vi imate, a koje se iz skandalozno vođene medicinske dokumentacije ne mogu videti? Ovo je, u stvari, ključno pitanje koje imamo.
Da li bi Andjelka Trifunović Popović ostala živa da je, shodno protokolima za trudnoće starije od 34 nedelje, porođena odmah - ostaće nepoznato i vama i nama. Pošto ne možemo da vratimo vreme, ne možemo ni da se trudimo pronaći pouzdan odgovor na to pitanje. Ali, ono što možemo uraditi jeste da zajedničkom analizom propusta koji su napravljeni kako u vođenju medicinske dokumentacije, tako i u tretmanu Andjelke Trifunović Popović, naučimo lekciju i postaramo se da se to više ne dešava. Mi, kao korisnici zdravstvenih usluga, nemamo mehanizme da se za tako nešto postaramo. Te mehanizme u rukama imate vi, kao direktor ustanove u kojoj organizujete rad zaposlenih i starate se za stručnu primenu protokola, makar i usmenih. Mi stoga zavisimo od vas, i apelujemo na vas da nam pružite iskrene odgovore na postavljena pitanja, i imate razumevanja za našu zainteresovanost da se određene nedopustive prakse u našim zdravstvenm ustanovama promene.
U prilogu ovog dopisa šaljemo vam kopiju pisanog protokola iz Južne Afrike za tretman trudnica s visokim pritiskom, preeklampsijom i eklampsijom, kako u originalu na engleskom jeziku, tako i u prevodu na naš jezik. Iskreno se nadamo da vam može poslužiti kao osnova za prvi pisani protokol u vašem porodilištu za lečenje visokog pritiska, preeklampsije i eklampsije. Reče direktorka LKS, prim. dr Tatjana Radosavljević, da protokole kod nas ne treba izmišljati, već PREVESTI. A negde se s tim mora početi. Zašto ne bismo počeli u Kraljevu, od protokola za lečenje visokog pritiska, preeklampsije i eklampsije? I to zajedničkim snagama - mi, korisnici zdravstvenih usluga koji na raspolaganju imamo volontere za prevođenje, i vi, direktor zdravstvene ustanove koja nema pisane protokole. Zar to ne bi bila sjajna saradnja?
Iskreno se nadamo da ćete sve kritike i sugestije koje smo izneli u ovom dopisu shvatiti kao krajnje dobronamerne, jer one to svakako jesu. A vaše odgovore na pitanja koja smo postavili očekivaćemo s velikim nestrpljenjem.
Srdačan pozdrav,
Komisija za nadzor komisije za stručni nadzor
Građanska inicijativa "Majka Hrabrost"
----------------
Linkovi na medicinsku dokumentaciju:
1) Rezultati krvi od 26.09.2008: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja01.jpg
2) Istorija bolesti, str. 1: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja02.jpg
3) Istorija bolesti, str. 2: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja03.jpg
4) Istorija bolesti, str. 3: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja04.jpg
5) Istorija bolesti, str. 4: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja05.jpg
6) Lista utrošenih lekova: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja06.jpg
7) Ultrazvuk od 26.09.2008: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja07.jpg
8) Stanje ploda tokom trudnoće: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja08.jpg
9) Bakteriološka analiza urina: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja09.jpg
10) Otpusna lista iz Kraljeva: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja10.jpg
11) Rezultati krvi od 26.09.2008: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja11.jpg
12) Otpusna lista iz Kragujevca: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja12.jpg
13) Obdukcioni nalaz, str. 1: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja13.jpg
14) Obdukcioni nalaz, str. 2: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja14.jpg
15) Posthumni serološki nalaz: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja15.jpg
16) Zdravstvena inspekcija prepričava izveštaj komisije za vanredni spoljašnji stručni nadzor: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja16.jpg
17) Zdravstvena inspekcija prepričava izveštaj komisije za unutrašnji stručni nadzor, str. 1: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja17.jpg
18) Zdravstvena inspekcija prepričava izveštaj komisije za unutrašnji stručni nadzor, str. 2: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja18.jpg
19) Zdravstvena inspekcija prepričava izveštaj komisije za unutrašnji stručni nadzor, str. 2: http://www.majkahrabrost.com/images/Andja19.jpg
Link za pdf fajl južnoafričkog protokola za lečenje visokog pritiska, preeklampsije i eklampsije:
http://www.majkahrabrost.com/pdf/JAprotokol.pdf