Gost autor: Jovana Milić
Uz dopuštenje dr Jovane Milić prenosim njeno pismo o izbijanju lokalne epidemije COVID-19 (bolesti izazvane koronavirusom SARS-CoV-2) na severu Italije.
###### Najnoviji izveštaj od 23.02. na kraju teksta ######
------
Modena, Italija, 21.02.2020.
Italijanske vlasti su pre tri nedelje bila previše samouverene kada su rekle da drže sve pod kontrolom time što su prvi uveli zabranu letova iz Kine i u Kinu (mada, za sada se čini da zabrana ne igra veliki udeo u onome šta se dešava trenutno u Italiji). U samo 2-3 dana, Italija je skočila sa 4 slučaja na 20.
21. februara u 22:45 je zabeležen prvi smrtni ishod uzrokovan SARS-CoV-2 virusom u bolnici Schiavonia, Monseliće (provincija Padova, regija Veneto, 18 hiljada stanovnika) kod muškarca starog 78 godina, hospitalizovanog 10 dana zbog gripa. Mediji su prvo izvestili da je pacijent umro u bolnici u Padovi, ali se kasnije ispostavilo da nije bilo vremena da ga uopšte prebace u veći i bolje opremljeni centar. U istoj lokalnoj bolnici se nalazi i muškarac star 67 godina kod koga je takođe 21. februara potvrđeno prisustvo SARS-CoV-2. Prema pisanju Corriere della sera (manje pouzdan medij), navodno je prebačen u Padovu. Zajedničko ovim pacijentima pre hospitalizacije je boravak u dva bara koja se nalaze u mestu Vo Euganeo (3000 stanovnika) u kome su igrali karte. Reč je o zabačenom, brdskom mestu, a pacijenti nisu boravili u Kini, niti imali kontakata s ljudima koji su boravili u Kini. Zašto su uopšte testirani na SARS-CoV-2, šta je bio razlog da se uopšte posumnja na ovu infekciju, još uvek je nepoznato.
Luka Caja (Luca Zaia), predsednik regije Veneto, naložio je gradonačelniku mesta Vo Euganeo da se zatvore škole, vrtići i javna mesta i preduzmu sve neophodne mere kako bi se mesto stavilo u neku vrstu karantina. Bolnica će navodno biti "izolovana i ispražnjena". Slučajevi iz Veneta su bukvalno "iskočili" večeras, dok se dva dana priča o dešavanjima u Lombardiji.
(***)
Naime, u Lombardiji je potvrđeno 15 slučajeva u provinciji Lodi. Trenutno su u "karantinu" tri opštine ove provincije - Kodonjo (Codogno), Kastiljone D'Ada (Castiglione, D'Adda) i Kazalpusterlengo (Casapusterlengo). Ovim improvizovanim karantinom je obuhvaćeno 30 hiljada osoba, a naloženo je zatvaranje svih javnih mesta, škola i restorana.
Prvi slučaj je 38-godišnji muškarac, a zatim slede njegova trudna žena, sin vlasnika bara, sin vlasnika bara u Kastiljoneu (gde je boravio prvi pacijent), tri posetioca bara, 5 zdravstvenih radnika i 3 pacijenta bolnice u Kodonji gde je prvi pacijent smešten. Prvi slučaj je teškog opšteg stanja i ne može biti prebačen u Milano. Ostali pacijenti se prebacuju u bolnicu Sako (Sacco) u Milanu na dalje praćenje i lečenje.
Prvi pacijent se obratio lekarima Urgentnog centra u mestu Kodonjo 15. februara s respiratornom simptomatologijom, ali je poslat kući bez posebnih indikacija. Kako su se simptomi pogoršavali, javlja se opet u isti centar, gde se saznaje da je bio u kontaktu s kolegom koji se vratio iz Kine 21. januara, a od 1. februara (ne pre toga) se intenzivno sastajao s njim. Kolega (nulti pacijent) ni u jednom trenutku nije ispoljio simptome bolesti, a njegov test za SARS-CoV-2 je bio negativan (svakako rađen prekasno). Situacija sa Urgentnim centrom u Kordonji je dovela do njegovog zatvaranja. Ministarstvo odbrane je naložilo sličan karantin kao u vojnoj bazi u Rimu gde su bili smešteni evakuisani iz Vuhana. Trenutno je oko 190 ljudi raspoređeno u dva vojna centra za vazduhoplovstvo u Milanu (60 osoba; regija Lombardija) i Pjaćenci (130 osoba; regija Emilija-Romanja).
Imajući u vidu mesto Vo Euganeo i ova tri mesta u Lombardiji, biće potrebno najmanje 4500 testova za SARS-CoV-2. Trenutno železničke linije na relaciji Milano-Leće (sever-jug) ne funkcionišu.
Postoje neke informacije da je na Klinici za infektivne bolesti u Pjaćenci hospitalizovana i testirana jedna žena, koleginica prvog pacijenta iz Lombardije, čiji test se pokazao negativnim (ali se i dalje njeno stanje prati) i još jedna žena čiji test je pozitivan. Direktor infektivne klinike u Pjaćenci je do pre manje od godinu dana bio koordinator svih odeljenja za ležeće pacijente Klinike za infektivne bolesti u Modeni. Radi se o vrlo iskusnom i sjajnom lekaru i čoveku koji je rekao da mu nije bilo svejedno, da je panika podignuta na visok nivo, ali da je za sada tamo sve pod kontrolom. Verovatno će neko od 130 u karantinu u Pjaćenci biti pozitivan na SARS-CoV-2 i biće smešten u bolnicu u kojoj je dr Kodelupi.
Klinika za infektivne bolesti u Modeni se odavno informiše o merama koje treba preduzeti i već je dugo pojačan nadzor nad respiratornim infekcijama na celoj poliklinici. Od danas je direktorka uvela i pripravna dežurstva za još jednog infektologa koji nije u rasporedu dežurstava za taj dan. Javila su se i dva specijalizanta volonterski da učestvuju u pripravnosti, jer žive blizu bolnice.
Večeras je, negde oko 19-19:30, baš negde u vreme predaje dežurstva, javljeno da stiže jedan sumnjivi slučaj iz Vinjole (obližnje mesto). Lekar koji je preuzeo funkciju koordinatora svih odeljenja za ležeće pacijente od dr Kodelupija je u noćnoj smeni. Pojavila se i pripravna koleginica. Sumnjiv slučaj ispoljava blagu respiratornu simptomatologiju i biće praćen, mada nema epidemiološki značajnu anamenzu.
Večeras je stigla preporuka Regionalne zdravstvene službe Emilija-Romanje da pacijenti s temperaturom i respiratornom simptomalogijom ne odlaze u Urgentni centar (kako se ne bi kasnije zatvarali zbog mogućih slučajeva), već da se javljaju svom izabranom lekaru (koji nije u Domu zdravlja, jer ovde lekari primarne zdravstvene zaštite imaju ordinacije koje im plaća država), zovu broj 1550 koji je aktiviralo Ministarstvo zdravlja samo za informacije o COVID-19 ili zovu broj hitne pomoći koji će ih na osnovu izložene priče uputiti na pravo mesto ili poslati vozilo. Bolnica u Pjaćenci je za svoje građane aktivirala poseban broj za COVID-19 koji je dostupan svakog radnog dana od 8 do 18h, a subotom do 13h. Broj 1550 je usijan.
------
O autorki: Jovana Milić je doktor medicine, trenutno na doktorskim studijama na Univerzitetu u Modeni i Ređo Emiliji (uža naučna oblast interesovanja: starenje, krhkost /frailty/ i metaboličke alteracije kod osoba koje žive s HIV-om).
------
Par reči i od mene (a_jovicic) ...
I pored jučerašnje, malo haotične, situacije na severu Italije, sve ovo ne ukazuje da će doći do masovnog, ekspresno brzog i nekontrolisanog širenja ove epidemije unaokolo. Sve zdravstvene službe u svetu jesu u pripravnosti pre svega zato što se radi o novom virusu na koji ne postoji imunitet u populaciji i često su mere koje sprovode možda malo i preterane ali jednostavno se ne želi ništa prepustiti slučajnosti. Letalitet nije ni približno blizu npr. eboli ili varioli (za koje su nam u "kolektivnom sećanju" vezane ovakve karantinske mere) već se jednostavno želi isključiti svaka mogućnost da ova bolest preraste u pandemiju (u kojoj bi onda po "zakonu velikih brojeva" čak i nizak letalitet uzrokovao značajan broj smrtnih ishoda). No valja napomenuti da to baš i nije uvek lako sprovodivo. Za ovu bolest još uvek ne postoji vakcina (biće potrebno oko godinu dana da se razvije, prodje sva klinička ispitivanja i proizvede dovoljna količina) pa je trenutno jedini način suzbijanja uvodjenje mera "socijalne distance", tj. smanjivanje broja prenosa.
Sama bolest (nazvana COVID-19 kao skraćenica Corona Virus Disease 2019) je uzrokovana virusom SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome - Corona Virus - 2) iz familije koronavirusa. Iz iste familije su i virusi koji izazivaju običnu prehladu ali na žalost i SARS i MERS koji su imali znatno veći letalitet od najnovijeg virusa. Deluje zbunjujuće što je odlučeno da se bolest i virus zovu različito ali to nije neuobičajeno ... istu situaciju imamo i sa AIDS (SIDA) - HIV ... prvo je bolest (i to samo ako broj CD4 limfocita kod zaraženog HIV-om padne ispod odredjene granice ili oboleli razvije neko od prethodno definisanih stanja) a drugo virus. Inače, SARS-CoV-2 nije "neki od gripova". Grip uzrokuje virus influence koji je u totalno drugoj familiji od ovog virusa.
Pošto je virus još uvek relativno nov, nije potpuno poznata dinamika njegovog prenosa. Prve procene su išle da mu je osnovni reprodukcioni broj R0 oko 2.2 (tj. da jedan zaraženi inficira prosečno 2.2 osobe) ali pošto R0 nije neka apsolutna mera prenosivosti (zavisi puno i od sredine u kojoj se bolest prenosi) on može da varira i bude niži ali i znatno viši (poznat je fenomen tzv. "superprenosilaca" koji su znali da inficiraju i više desetina osoba ali se to najčešće dešavalo u bolničkim uslovima u vreme dok još nije poznato da je novi virus u cirkulaciji). Na ovo svakako utiču i pomenute mere "socijalne distance" kojima se efektivni reprodukcioni broj R spušta na ispod 1 (kada virus samim tim neće više biti u stanju da nadje dovoljno "domaćina" i epidemija prelazi u endemiju i na kraju se sama "ugasi"). Trenutno poznati letalitet se kreće do 3.9% u "žarištu" epidemije, gradu Vuhanu u Kini, dok je oko 2.7% u ostatku Kine. Valja napomenuti da zbog velikog broja slučajeva i preopterećenja zdravstvenog sistema a i zbog trenutnog nepostojanja seroloških testova (odredjivanjem titara specifičnih antitela na ovaj virus) kojima bi moglo da se utvrdi ne samo da li je osoba u "infektu" nego i da li je ranije prebolela infekciju, već samo RT-PCR testova (iz "brisa" uzetih iz nosa ili grla) kojima je moguće otkriti samo da li je osoba trenutno inficirana, u ovom trenutku nije moguće utvrditi tačan broj osoba koje su možda imale vrlo blage simptome i nisu ni tražili lekarsku pomoć i samim tim letalitet može da bude i višestruko niži od pomenutog. Još jedan od faktora koji utiče na letalitet je i opterećenost zdravstvenog sistema. Ukoliko je zdravstveni sistem "zasićen" brojem slučajeva, nije moguće svim pacijentima pružiti odgovarajuću negu. To je i najverovatniji razlog što je letalitet u nekim gradovima u Kini i većini gradova u okruženju čak i do 10 puta niži od letaliteta u Vuhanu.
A šta mi možemo da očekujemo ... pa "mogućnosti" su raznovrsne ... može da se desi da nas COVID-19 zaobidje (još uvek nije poznata sezonska dinamika novog koronavirusa i da li će se ponašati kao prehlada ili sezonski grip) ... može da se desi da imamo pojedinačnih "uvoza" (biće interesantno kako će posle ove epidemije u Italiji reagovati lokalni "dušebrižnici" tj. ksenofobi koji su hteli da sve Kineze ... a i imigrante, drže podalje od Srbije) ... a može se desiti i da postane pandemijski pa da pre ili kasnije postane i naš "gost". Zdravstveni sistem nam nije baš u sjajnom stanju (da ne koristim neku težu reč) ali na svu sreću još uvek imamo posvećene profesionalce koji imaju znanje i iskustva da se bore sa ovakvom situacijom. Evo odlične emisije na temu onoga što se planira kao reakcija na pojavu slučajeva kod nas ...
Čak i da nam se dese "hiljadugodišnje poplave", ovaj htedoh reći da se na vreme ne otkriju "uvezeni" slučajevi i izbije epidemija, to ne znači da će vojska odmah izaći na ulice (što je svakako nemoguće i zbog konstantnog kadrovskog i materijalnog urušavanja iste) ... niti da će mrtvi ležati unaokolo ... niti da će nas zatvarati u zgrade ... već će se za početak epidemiološka služba "rastrčati" po terenu da identifikuje što više kontakata a istovremeno uvesti slične mere prekida nastave i obustave javnih okupljanja i zatvaranja mesta gde bi moglo da dodje do masovnijeg prenosa kao što su uvedene i u Italiji. Inače, evo kako je "obična" mera produženja raspusta uticala na intenzitet gripa u Srbiji ... https://grip.geonav.xyz/
Naravno, "direktni prenos" razvoja epidemije COVID-19/SARS-CoV-2 možete pratiti na "omiljenom kanalu" ... aplikacija za praćenje epidemije malih boginja je prilagodjena praćenu ove epidemije ...
I za kraj pojašnjenje naslova bloga ... Reč "karantin" vuče poreklo od italijanskog izraza "quaranta giorni" (u prevodu 40 dana) koje su brodovi pristigli u renesansnu Veneciju provodili "na sidru" u luci pre nego što im je bilo dozvoljeno da se privežu na obalu kako bi se sprečio unos kuge u grad. Ova epidemija COVID-19 bolesti je upravo izbila u pokrajini Veneto, znači u prapostojbini karantina.
####################################################
UPDATE: 2020-02-23
Ovde je toliki nivo panike i lažnih vesti, koje se ne ispravljaju. Sve deluje prilično neorganizovano, iako je Vlada sinoć uvela mere karantina za žarišna područja. U medijima se prenose vesti s društvenih mreža, a virusolozi se prepucavaju preko novina oko ozbiljnosti situacije. Čak i lekari prenose prenose panične poruke svojim prijateljima. Gazdarica stana koji iznajmljujem mi prosleđuje glasovnu poruku svoje prijateljice koja joj kaže da je od svog prijatelja lekara u obližnjem mestu čula kako postoje klasteri infekcije u selima koji pripadaju provinciji Modene o kojima se ne priča. Kolega s posla mi prosleđuje poruku svog prijatelja koji kaže je čuo "iz pouzdanih izvora" kako kod nas u bolnici postoji jedan oboleli pacijent o kome ne sme da se priča. U Urgentni centar roditelji u panici dovode decu s blagim respiratornim simptomima misleći da im dete boluje od COVID-19. Prilikom pregleda, dežurnim lekarima puštaju cirkulišuće audio poruke od navodno medicinskog tehničara iz Barija koji kaže da Vlada krije da su određene zone u Bariju u karantinu. U Urgentni centar jedne bolnice u Modeni se javlja čovek iz Bergama (udaljen 200 km od Modene) s respiratornim simptomima koji tvrdi da je bio u istom hotelu s osobom kojoj je potvrđen COVID-19. Kaže da nije imao poverenja da se javi u bilo koju ustanovu u Lombardiji. Univerzitet Modene i Ređo Emilije je zatvoren od sutra, a aktivnosti u ambulanti i našoj metaboličkoj klinici (koja takođe radi ambulatorijalno) se odlažu do daljnjeg. Takođe su zatvorene sve škole i vrtići.
Istina je da u provinciji Modene ne postoji još uvek nijedan potvrđen slučaj SARS-CoV-2, ali je verovatno pitanje dana kada će se pojaviti. Trenutno je potvrđeno 152 slučaja sa 3 smrtna ishoda: 112 u Lombardiji (dva smrtna ishoda), 22 u Venetu (1 smrtni ishod), 9 u Emiliji-Romanji, 3 u Pijemontu (Torino), 3 u regiji Trentino Alto Adiđe i 3 u Laciju (3 slučaja koja su već bila u Rimu).
Vlada je sinoć hitno zasedala i donela uredbu po kojoj se određuje karantin za žarišna područja, na osnovu koje niko ne može da napusti žaišno područje niti da uđe u njega, ako prethodno nije boravio tamo. Trenutno je 11 opština u karantinu (10 u Lombardiji i 1 u Venetu). Posebno je naglašeno da će biti primenjivan član 650 Krivičnog zakonika, koji predviđa privođenje građanina koji se ne pridržava mera i zadržavanje u zatvoru do 3 meseca s kaznom do 206 evra. Premijer Konte je rekao da Italija ne treba da se prevori u bolnicu za leprozne bolesnike (lazzaretto), tako da je za sada protiv mera koje predviđaju blokadu robe i ljudi. U tom smislu, Šengen je i dalje na snazi.
U Milanu ima potvrđenih slučajeva, a najveći broj slučajeva iz Lombardije je smešten u bolnici Sako (Sacco), a tek manji broj u bolnici San Raffaele. Međutim, još sinoć je doneta odluka da se odlože utakmice Serije A u kojoj su timovi iz Lombardije, Veneta i Emilije-Romanje (Inter - Sampdoria, Verona - Kaljari, Atalanta - Sasuolo, Torino - Parma). Čuveni karveval u Veneciji planiran za danas je otkazan. Duomo u Milanu je zatvoren za posetioce, a mise u Pjaćenci i celoj regiji Veneto otkazane. Đorđo Armani je za danas imao planiranu modnu reviju, koju je zatvorio za posetioce, ali je obezbedio uživo prenos preko svoje internet stranice. Kasnije je saopštio da privremeno zatvara sve svoje radnje i ekspoziture svoje firme u zahvaćenim regijama, a da zaposlenima ovi dani neće biti oduzimani od odmora. Barovi u Lombardiji rade samo do 18h. Kolega je poslao jednu sliku supermarketa u Milanu na kojoj su police potpuno prazne.
S medicinske tačke gledišta, lekari koji rade s pacijentima obolelim od COVID-19 kažu da je pneumonija klinički slična onoj kojoj se viđa kod gripa, ali da se viđa hiponatrijemija s srčanom insuficijencijom. Drugi smrtni slučaj je zabeležen kod žene stare 75 godina koja je preminula kod kuće u Kordonji (jedna od opština u karantinu), koja je bila pozitivna na SARS-CoV-2 i boravila u Urgentnom centru istog dana kada i pacijent 1 (38-godišnji muškarac koji se i dalje nalazi na intenzivnoj nezi). Treći smrtni slučaj je zabeležen u Kremi (Lombardija) kod žene koja je boravila na odeljenju onkologije, kod koje se razvila respiratorna simptomatologija.
Ono što mene zbunjuje je izjava zamenika ministra zdravlja, Pjerpaola Silerija (inače hirurg), koji kaže da nulti pacijent u Lombardiji, koji je bio u kontaktu s prvim pacijentom u Lombardiji, nije razvio antitela na SARS-CoV-2, te da on ne može biti nulti pacijent. Međutim, trenutno ne postoji nijedan specifični serološki test koji bi potvrdio raniji kontakt s infekcijom. Jedini test kojim se raspolaže je PCR tehnika koja utvrđuje prisustvo virusa. U tom smislu, ne razumem izjavu zamenika ministra zdravlja, a na nju se praktično niko ne obazire. Postoji serološki test za porodicu koronavirusa, ali taj test nije pouzdan, a iskustvo sa MERS-om nam govori da nije mnogo upotrebljiv u tom smislu. Moguće je da je nulti pacijent bio negativan na takvom jednom serološkom testu, ali to ga i dalje ne isključuje kao mogućeg nultog pacijenta. Slučajevi u Venetu i dalje ostaju misterija, a vlasti trenutno tvrde da ne postoji epidemiološka veza između slučajeva u Venetu i Lombardiji. O Torinu se još uvek ne raspravlja puno. Ono što se smatra propustom je što Italija, otkad je uvela zabranu direktnih letova iz Kine i u Kinu, nije kontrolisala svoje državljane koje su došli iz Kine preko "connecting" letova.
Rasprave virusologa se najviše svode na to da li je ovo ozbiljnija pretnja od sezonskog gripa. Jedni kažu da je ipak letalitet COVID-19 veći od gripa, ali zaista zavisi koje brojeve i sezonske gripove posmatramo. Pojavljuje se teorija da asimptomatske osobe koje su unele virus u zemlju su verovatno one koje su nekada preležale neki drugi tip ovog virusa, te ih to štiti od ispoljavanja simptoma. Ono što treba uzeti u obzir je da je kolektivni imunitet prema novom virusu nikakav, tako da ga ovo trenutno čini ozbiljnijom pretnjom od sezonskog gripa.