Siroma kompjuter

Zahvaljujući prethodnom saopštenju za javnost GI "Majka Hrabrost", sada imamo dodatne informacije o načinu funkcionisanja laboratorije i elektronske dokumentacije u DZ "Novi Beograd". Reagujući na prethodno pomenuto saopštenje, dr Milica Radović, pomoćnik direktora DZ "Novi Beograd", dala je izjavu za "Politiku", a i jučerašnji "Blic" citira određena pojašnjenja dobijena iz istog Doma zdravlja.

U nastavku ovog bloga prvo dajem link na cele članke "Politike" i "Blica", a potom na osnovu informacija iz njih rekonstruišem proceduru rada laboratorije i vođenja elektronske dokumentacije, i na kraju rekonstruišem mogući sled događaja u slučaju lečenja Natalije Tešić na osnovu tih podataka.

Čitaoce upozoravam da je blog dug, naporan i težak za čitanje. Pored velike koncentracije, za čitanje će vam biti neophodno i stalno vraćanje na papirni i elektronski karton. Ponavljam linkove na njih, uz napomenu da smatram kako je najbolje odštampati ih, radi lakšeg praćenja.

Papirni karton:

http://www.majkahrabrost.com/images/PK01a.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/PK01b.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/PK02a.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/PK02b.jpg

Elektronski karton:

http://www.majkahrabrost.com/images/EK07.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/EK08.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/EK09.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/EK10.jpg

http://www.majkahrabrost.com/images/EK11.jpg

***

Politika: Hitne analize krvi Natalije Tešić urađene odmah

U Domu zdravlja „Novi Beograd" ističu da tvrdnje Građanske inicijative „Majka hrabrost" u vezi sa rezultatima krvi preminule devojčice nisu osnovane

Blic: Za greške kriv informacioni sistem

Primedbe vezane za medicinsku dokumentaciju, na koju je ukazalo Ministarstvo zdravlja, posledice su nesavršenog informacionog sistema, navode u Domu zdravlja „Novi Beograd", u kome je lečena šesnaestomesečna N.T., koja je preminula 30. maja u Univerzitetskoj dečjoj klinici u Tiršovoj.

***

Rekonstrukcija rada laboratorije

Majka dovede dete kod lekara. Lekar izdaje papirni uput za hitne analize krvi, i notira u elektronskom kartonu da je uput izdat.

S papirnim uputom, majka odvodi dete odmah u laboratoriju i detetu se vadi krv. Laborant upisuje podatak da je pacijent došao s uputom i dao krv u Protokol o pacijentima.

Aparat potom radi sve moguće analize krvi, i rezultate pohranjuje u svoju neveliku memoriju. Ti rezultati u toj memoriji stoje sve dok isti pacijent ne dođe ponovo i ne uradi nove analize. Zbog male memorije, aparat pamti samo kompletne rezultate poslednje analize krvi.

Za 30 minuta gotove su hitne analize koje laborant upisuje na papirni uput i daje ga majci, koja ga odnosi lekaru.

Lekar prepisuje rezultate hitne analize s papirnog uputa u papirni karton, i notira ih u elektronskom kartonu.

Laboratorija iz aparata u elektronski karton pacijenta prepisuje samo one analize koje je lekar tražio uputom, i to tek nakon verifikacije i pregleda biohemičara. Ostatak analiza laboratorija čuva u memoriji aparata sve do nove analize novog uzorka krvi istog pacijenta, kada se prethodne brišu.

Važna napomena:

- Softver elektronske dokumentacije insistira na kumuliranju svih izdatih uputa, te ako oni nisu realizovani, realizuju se prilikom prve sledeće posete laboratoriji.

OVO JE SVE SAVRŠENO JASNO, bar meni, i zahvaljujem dr Milici Radović, pomoćniku direktora DZ "Novi Beograd" što je s javnošću podelila ove informacije, kao i neimenovanoj osobi iz DZ "Novi Beograd" koja je Blicu dala saopštenje s pojašnjenjima.

***

Hronologija analiza krvi Natalije Tešić
(ISKLJUČIVO na osnovu dokumentacije i rekonstrukcije rada laboratorije, tj. želim da napomenem da se verzija koju majka ima razlikuje. Otom potom. Watch this space.)

Pregled 22.04.

Lekarka izdaje uput za laboratoriju i taj uput notira kako u papirnom, tako i u elektronskom kartonu. Ovim uputom traži se prebrojavanje leukocita, ali i "crvena loza". Aparat analizira datu krv u celosti, kao što to uvek radi. Laborant od svega toga na papirni uput prepisuje samo broj leukocita, zato što se samo to smatra "hitnom analizom". Majka vraća papirni uput lekarki, i lekarka sa njega prepisuje broj leukocita u papirni i elektronski karton pacijenta.

Nešto kasnije u laboratoriji, pak, aparat i kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute međusobno se razgovaraju, nakon čega svojeglavi kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute svojevoljno odlučuje da biohemičaru koji ima potvrditi i verifikovati rezultate na uvid da samo broj leukocita, dok ostatak rezultata traženih istim uputom - iz misterioznog razloga - odlučuje da ne prepiše, tj. da otrpi, i u budućnosti vodi kao "nerealizovan uput". Biohemičar vrši uvid u ove rezultate koji mu je kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute sugerisao za prepisivanje u elektronski karton pacijenta (tj. samo broj leukocita), i nakon potvrde i verifikacije biohemičara, oni bivaju pohranjeni u elektronski karton pacijenta kao izveštaj iz laboratorije.

Pregled 24.04.

Lekarka izdaje uput za laboratoriju, za analizu kompletne krvne slike, sa sve leukocitarnom formulom, i taj uput notira u elektronski karton, ali ne i u papirni. Kako nemamo nikakve izveštaje laboratorije u elektronskom kartonu o analizama urađenim tog dana, niti o bilo kakvim rezultatima, možemo zaključiti da ovaj uput nije podrazumevao nikakve hitne analize i da je ostao nerealizovan.

Pregled 11.05.

Lekarka izdaje uput za hitnu analizu broja leukocita. Majka odlazi u laboratoriju s detetom, kome se uzima krv na analizu. Aparat radi analizu kompletne krvne slike automatski, a laboratorija iz njih na papirni uput prepisuje rezultat samo onoga što je na njima traženo (broj leukocita), daje uput majki, koja ga vraća lekarki. Lekarka s papirnog uputa prepisuje u oba kartona (elektronski i kartonski) broj leukocita.

Nešto kasnije u laboratoriji, pak, aparat i kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute međusobno se razgovaraju, i kompjuter registruje postojanje "dela nerealizovanog uputa" od 22.04. Stoga kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute kao sugestiju za prepisivanje podataka iz memorije aparata u elektronski karton pacijenta biohemičaru sugeriše ne samo broj leukocita koji je hitno tražen 11.5, već i "crvenu lozu" koja je tražena, a nerealizovana 22.04., ali na osnovu uzorka krvi od 11.05. Biohemičar potvrđuje i verifikuje ove podatke, koji potom bivaju pohranjeni u elektronski karton pacijenta.

Pregled 13.05.

Lekarka izdaje uput za hitnu analizu broja leukocita. Majka odlazi u laboratoriju s detetom, kome se uzima krv na analizu. Aparat radi analizu kompletne krvne slike automatski, a laboratorija iz njih na papirni uput prepisuje rezultat samo onoga što je na njima traženo (broj leukocita), daje uput majki, koja ga vraća lekarki. Lekarka s papirnog uputa prepisuje u oba kartona (elektronski i kartonski) broj leukocita.

Nešto kasnije, u laboratoriji, pak, aparat i kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute međusobno se razgovaraju. Kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute ponovo doživljava "žutu minutu", "privremeni trenutak ludila", ili šta već, jer uopšte ne detektuje, ili pak svojevoljno odlučuje da ignoriše činjenicu da postoji nerealizovani uput od 24.04. Iz samo njemu znanih razloga, kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute ovaj put odlučuje da bude trpeljiv, te biohemičaru za prepisivanje u elektronski karton pacijenta sugeriše samo broj leukocita, tražen uputom od 13.05. Biohemičar to potvrđuje i verifikuje, nakon čega broj leukocita biva pohranjen u elektronski karton pacijenta.

Pregled 14.05.

Lekarka izdaje uput za bolničko lečenje, što notira u elektronskom, ali ne i u papirnom kartonu pacijenta. Majka doživljava trenutak privremenog ludila, i iz nepoznatog razloga, s uputom za bolničko lečenje odlazi - u laboratoriju. I laboranti doživljavaju podjednako neobjašnjiv trenutak privremenog ludila, te na osnovu uputa za bolničko lečenje - vade krv detetu.

Aparat radi analizu komplete krvne slike, kako to uvek radi. Da li su i šta od tih analiza laboranti prepisali na papirni uput za bolničko lečenje ostaje nepoznato, jer nigde nije notirano, ni u papirnom ni u elektronskom kartonu pacijenta, pošto izgleda da se nakon te čudne analize majka pribrala i umesto da se vrati lekarki - otišla u bolnicu.

Nešto kasnije, u laboratoriji, pak, aparat i kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute se međusobno razgovaraju, i kompjuter sada misteriozno uspeva da pronađe nerealizovan uput od 24.04. koji prilikom prethodnog pregleda dan ranije, slepac jedan, nije video. Kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute stoga vadi iz memorije aparata rezultate kompletne krvne slike, uključujući i leukocitarnu formulu, a na osnovu uputa od 24.04., i sugeriše ga biohemičaru za potvrdu i verifikaciju.

Sada biohemičar doživljava trenutak privremenog ludila, zato što odbija da potvrdi i verifikuje ove rezultate, te oni ne bivaju pohranjeni u elektronski karton pacijenta. Oni ostaju da postoje jedino u ograničenoj memoriji pamćenja aparata koji je analizu izvršio, i direktno odatle se printaju (bez verifikacije biohemičara?) i dostavljaju "komisiji za stručni nadzor", koja ih uzima kao vrhunski dokaz da je pokojna Natalija Tešić patila od virusne, a ne bakterijske infekcije, nonšalantno dodajući da postoji nekakvo "nepoklapanje datuma".

***

Ne znam kako vama, ali meni žao siroma kompjutera-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute. On ne može da da izjavu inspekciji, te stoga ne može da se brani za grehe koje je počinio.

A šta mu je greh?

Kompjuter-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute imao je samo dva trenutka privremenog ludila koji mu se mogu staviti na dušu.

Prvi trenutak privremenog ludila: 22.04, kada je svojeglavo rešio da vidi samo jedan deo izdatog uputa (broj leukocita), a za drugi deo bio slep.

Drugi trenutak privremenog ludila: 13.05., kada je svojeglavo rešio da ignoriše postojanje nerealizovanog uputa od 24.04, tj. za isti bio slep.

Kako bih siroma kompjuter branila na sudu, da sam mu kojim slučajem advokat - još uvek ne znam tačno. Ali znam da bih ga svakako branila. Uprla bih se da dobijem onaj deo medicinske dokumentacije koji još uvek nemam (pisane protokole laboratorije; kompletnu krvnu sliku od 14.05. iz ograničene memorije pamćenja aparata; pisane upute koje je majka donosila lekarki iz laboratorije; log-on naloge promena u elektronskom kartonu pacijenta), pa bih to malo proučila, i na osnovu toga videla na osnovu čega bi ta odbrana, što se materijalnih dokaza, mogla biti zasnovana. Za sada, naslepo verujem siroma kompjuteru-koji-ne-trpi-nerealizovane-upute da je nevin.

A verujem i majci kada kaže da 14.05. detetu nije vađena krv, tako da su mi vrlo sumnjive poslednje analize krvi koje su rađene 14.05. na osnovu uputa od 24.04., a koje su, shodno izveštaju o stručnom nadzoru, pokazale da "leukocitarna formula odgovara normalnom nalazu detetu tog uzrasta", i koja se citira kao krunski dokaz da je dijagnoza "virusne infekcije" bila tačna, vezujući te rezultate za pregled od 13.05, uz nonšalantno dodavanje da postoji nekakvo "nepoklapanje datuma".

Najtragičnije od svega u ovoj priči o aparatu s ograničenom memorijom, pak, meni je činjenica da su rezultati od 14.05. izbrisali rezultate od 13.05. u memoriji aparata.

Drugim rečima: ne mislim da je kriv kompjuter-koji-trpi-nerealizovane-upute.

Mislim da je kriv aparat-koji-ima-ograničenu-memoriju.

Njega bih ja na robiju.